9. MALATTIE EMATOLOGICHE E CANCRO

ANEMIE

ANEMIE MACROCITICHE

ANEMIA DA DEFICIT DI VITAMINA B12

L’anemia da deficit di vitamina B12 è responsabile di una quota di tutte le anemie dell’anziano che può arrivare al 9%; inoltre, dal 3 al 12% delle persone anziane ha una bassa concentrazione sierica della vitamina. Il danno neurologico e la demenza possono insorgere prima che sia dimostrabile l’anemia o qualunque altra alterazione ematologica .

Eziologia

Nell’anziano, la causa più frequente di riduzione dei livelli sierici di vitamina B12 è l’incapacità a separare la vitamina dalle proteine R (che migrano rapidamente all’elettroforesi) presenti nel cibo, alle quali essa è legata. Questa incapacità è dovuta probabilmente a un deficit di acido cloridrico o di enzimi pancreatici. La riduzione dell’acidità gastrica è presente nel 15% degli anziani ed è la principale causa conosciuta di deficit di vitamina B12 in questa popolazione.

L’anemia da carenza di vitamina B12 può essere dovuta anche alla mancanza di fattore intrinseco, la quale impedisce l’assorbimento della vitamina (anemia perniciosa). In questa malattia autoimmune vengono prodotti anticorpi diretti contro le cellule parietali gastriche in cui avviene la sintesi di fattore intrinseco oppure contro il fattore intrinseco stesso. L’anemia perniciosa colpisce circa l’1% degli individui di età > 60 anni ed è associata spesso ad altre malattie autoimmuni.

Tra le altre cause di anemia da deficit di vitamina B12 vi sono la gastrectomia, le malattie o gli interventi chirurgici sull’intestino tenue, l’infezione da Helicobacter pylori, l’uso prolungato di antiacidi, la crescita batterica eccessiva nell’intestino e le diete vegetariane strette.

Sintomi, segni e diagnosi

La carenza di vitamina B12 impiega anni a svilupparsi e i suoi sintomi non sono di facile identificazione. Le alterazioni neurologiche possono manifestarsi o meno, ma possono precedere l’anemia. Diverse sindromi neuropsichiatriche, tra le quali la demenza, la depressione e la mania, possono insorgere in presenza o in assenza di anemia e frequentemente persistono anche dopo che il deficit vitaminico è stato trattato. I problemi neuropsichiatrici possono essere legati all’aumento dei livelli di omocisteina e alla microangiopatia cerebrale. L’anemia, generalmente, è reversibile, ma le alterazioni neurologiche spesso non lo sono.

Il deficit di vitamina B12 ha quattro stadi: bilancio vitaminico negativo, deplezione vitaminica, eritropoiesi da carenza vitaminica e anemia carenziale. È possibile che i test standard di laboratorio (p. es., test di soppressione alla deossiuridina, dosaggio dell’acido metilmalonico, dosaggio dell’omocisteina) non mostrino anomalie fino al momento in cui il paziente non diventa anemico.

Oltre all’anemia macrocitica, le alterazioni laboratoristiche comprendono la presenza di leucociti polimorfonucleati ipersegmentati allo striscio di sangue periferico. Le piastrine hanno dimensioni aumentate. L’ampiezza di distribuzione del MCV e dei GR è tipicamente elevata e possono comparire leucopenia e trombocitopenia.

I livelli sierici di bilirubina, ferritina e lattico deidrogenasi possono essere elevati a causa dell’eritropoiesi inefficace. Quando è presente l’anemia, l’esame del midollo osseo rivela le alterazioni megaloblastiche. Nell’anziano l’uso del test di Schilling è necessario di rado, sia perché la causa è quasi sempre l’ipoacidità gastrica, sia perché il trattamento è identico. Se si sospetta una crescita batterica eccessiva, bisogna eseguire tutti gli stadi del test di Schilling.

Terapia

La terapia della carenza di vitamina B12 nell’anemia perniciosa o nell’ipocloridria consiste nella somministrazione della vitamina per tutta la vita. Un regime terapeutico impiegato di frequente prevede 1000 mg/die per la prima sett., seguiti da 1000 mg/sett per 4 sett. o finché l’Htc non si normalizza e quindi 1000 mg/mese per il resto della vita. È efficace anche la somministrazione di vitamina B12 per via sublinguale (500 mg/die) o nasale, ma il costo è superiore. Se la carenza di vitamina B12 deriva da un’incapacità a separare la vitamina dalle proteine alimentari, come avviene nella maggior parte dei pazienti anziani, la vitamina B12 può essere somministrata PO alla dose di 1000 mg/die a stomaco vuoto. Perfino nei pazienti affetti da anemia perniciosa, questo dosaggio generalmente è in grado di correggere il deficit, grazie a un assorbimento per azione di massa, anche in assenza di fattore intrinseco, ma i pazienti devono essere seguiti assiduamente per verificare che vi sia un miglioramento.

La reticolocitosi, solitamente, comincia entro 1 sett. In genere l’anemia viene corretta entro 1 mese, sebbene le anomalie nello striscio di sangue periferico possano persistere per 1 anno. La trasfusione è necessaria raramente. La terapia con acido folico da solo può migliorare il quadro ematologico; tuttavia, non è in grado di prevenire né di migliorare le alterazioni neurologiche associate con il deficit di vitamina B12.